Právně medicínská poradna Asistenční služby OZP

1. Informace o hrazení zdravotních služeb
   • Jaké zdravotní služby jsou hrazené ze zdravotního pojištění?
     Zdravotní služby hrazené z veřejného zdravotního pojištění mají za cíl zlepšit nebo zachovat zdravotní stav pojištěnce nebo zmírnit jeho utrpení za předpokladu, že odpovídají zdravotnímu stavu pojištěnce a účelu, jehož má být jejich poskytnutím dosaženo, jsou pro pojištěnce přiměřeně bezpečné, jsou v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy a existují důkazy o jejich účinnosti. Zda je konkrétní nabízená služba hrazena, případně za jakých podmínek (např. u léků), Vám sdělí Váš poskytovatel zdravotních služeb, nebo Vám poradí Asistenční služba OZP.
   • Hradí pojišťovna i zdravotní služby poskytnuté v cizině?
     Z veřejného zdravotního pojištění se hradí zdravotní služby poskytované na území České republiky. Zdravotní služby poskytnuté v zahraničí jsou pojištěnci uhrazeny v případě, že došlo k uhrazení neodkladné péče, jejíž potřeba nastala při pobytu v zahraničí a dále na žádost pojištěnce o náhradu nákladů vynaložených na hrazené přeshraniční služby, a to vždy pouze do výše stanovené pro úhradu takové péče na území České republiky. V některých případech je náhrada nákladů na hrazené přeshraniční služby podmíněna udělením předchozího souhlasu příslušné zdravotní pojišťovny.
   • Existuje výjimka, kdy pojišťovna uhradí i služby jinak nehrazené?
     Zdravotní služby jinak nehrazené zdravotní pojišťovnou jsou hrazeny pouze ve výjimečných případech, kdy jsou dané zdravotní služby jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce. Pro jejich úhradu musí být vysloven předchozí souhlas revizního lékaře dané zdravotní pojišťovny, pokud se nejedná o případ, kdy hrozí nebezpečí z prodlení.
     
     
2. Práva pacientů + pojištěnců
   • Mohu změnit svého lékaře, u kterého jsem registrován, příp. jak často?
     Registrujícím poskytovatelem je všeobecný praktický lékař, praktický lékař pro děti a dorost, zubní lékař a lékař v oboru gynekologie a porodnictví. Jedná se o lékaře, který pojištěnci poskytuje primární ambulantní péči a pojištěnec u něj podepsal registrační list. Tyto poskytovatele může pojištěnec měnit jednou za 3 měsíce.
   • Může po mně lékař žádat úhradu zdravotních služeb?
     V případě, že se jedná o hrazené zdravotní služby z veřejného zdravotního pojištění, nesmí poskytovatel od pojištěnce přijmout žádnou úhradu s výjimkou regulačních poplatků. Vyžaduje-li poskytovatel platby za služby, které hradí zdravotní pojišťovna, dopouští se správního deliktu a může mu za to být orgánem udělujícím oprávnění k poskytování zdravotních služeb (zpravidla krajským úřadem) dané oprávnění odejmuto. Po každé platbě vyžadujte potvrzení o zaplacení s uvedením data, důvodu a částky, kterou jste zaplatili. Pokud při kontrole svého výpisu z účtu pojištěnce (např. ve VITAKARTĚ) zjistíte, že jste zaplatili za totéž, za co platila OZP, neprodleně nás kontaktujte, nebo péči nahlaste prostřednictvím VITAKARTY, aplikace Reklamace/vyjádření pacienta.
   • Mohu se bránit, pokud mi nejsou řádně poskytovány zdravotní služby?
     Pokud má pojištěnec za to, že mu nejsou řádně poskytovány zdravotní služby, ať už jde o rozsah či kvalitu těchto služeb, může podat svou stížnost k danému poskytovateli zdravotních služeb. Stížnost je poskytovatel povinen vyřídit. Pokud by pojištěnec nebyl spokojen s vyřízením stížnosti, může se obrátit na správní orgán, který udělil poskytovateli oprávnění k poskytování zdravotních služeb, nejčastěji půjde o příslušný krajský úřad. Snadným způsobem, jak se v této situaci bránit, je obrátit se na Asistenční službu OZP.
   • Co znamená informovaný souhlas a k čemu slouží?
     Zdravotní služby mohou být poskytovány pouze se souhlasem pacienta, který byl učiněn svobodně. Před vyslovením souhlasu musí být pacient informován o svém zdravotním stavu a dalším navrženém postupu a musí mu být umožněno klást doplňující otázky, které mu musí být řádně a srozumitelně zodpovězeny. Podstatný faktorem je skutečnost, že pacient musí porozumět obsahu poskytnutých informací, nejde tedy pouze o podpis pod (ne)srozumitelně psaný text. Pacient má však možnost vzdát se poskytnutí informací o svém zdravotním stavu, příp. může určit jinou osobu, které mají být tyto informace sděleny.
     V případě, že se jedná o nezletilého pacienta, je pro poskytnutí zdravotních služeb vyžadován souhlas jeho zákonného zástupce.
   • Co znamená výraz "dříve vyslovené přání"?
     Jedná se o právo pacienta předem vyslovit svůj souhlas nebo nesouhlas s poskytnutím zdravotních služeb pro případ, kdyby se dostal do takového zdravotního stavu, ve kterém by nebyl schopen souhlas nebo nesouhlas vyslovit. V případě, že nastane pacientem předvídaná situace a za podmínky, že pacient je v takovém zdravotním stavu, kdy není schopen vyslovit nový souhlas nebo nesouhlas, má poskytovatel, který má dříve vyslovené přání k dispozici, povinnost brát na něj zřetel. Dříve vyslovené přání však musí být učiněno na základě písemného poučení pacienta o důsledcích jeho rozhodnutí, a to buď jeho registrujícím všeobecným praktickým lékařem anebo lékařem v oboru zdravotní péče, se kterou dříve vyslovené přání souvisí. Dříve vyslovené přání musí být písemné a opatřené úředně ověřeným podpisem, pokud není zapisováno přímo do zdravotnické dokumentace za přítomnosti a podepsání pacientem, zdravotnickým pracovníkem a svědkem. Dříve vyslovené přání však nelze uplatnit, pokud se jedná o nezletilé pacienty nebo pacienty s omezenou svéprávností.
     
     
3. Rozsah pokrytí z nemocenského pojištění
   • Jaké dávky náleží z nemocenského pojištění a kdy vzniká nárok na tyto dávky?
     Předně je důležité uvést, že zdravotní pojišťovna řeší pouze oblast veřejného zdravotního pojištění. Nemocenské pojištění, jako další součást sociálního zabezpečení, je v kompetenci České správy sociálního zabezpečení.
   • Je možné se nějak připojistit na náklady spojené s léčbou?
     Řada komerčních pojišťoven v rámci pojištění osob (tzv. obnosového pojištění) nabízí produkty denní dávky při pobytu v nemocnici či denní dávky při pracovní neschopnosti. Tyto produkty mají širokou škálu uplatnění, v principu je však jejich smyslem zajištění proti výpadku financí v rodinném rozpočtu v době nemoci, ať už z důvodu úrazu či nemoci. Pokud byste tuto alternativu zvažovali, doporučujeme nejprve prověřit již existující pojistné smlouvy, neboť v řadě případů je možné toto riziko pouze připojistit k již existujícím smlouvám, a to za výhodnějších podmínek. Na přepážkách OZP Vám rádi poradí a pomůžou se sjednáním takového pojištění u dceřiné společnosti OZP, Vitalitas pojišťovny a.s.
     
     
4. Informace o regulačních poplatcích
   • Jaké jsou konkrétní výše regulačních poplatků?

     90 Kč -

     za využití lékařské pohotovostní služby nebo pohotovostní služby v oboru zubní lékařství, pokud nedojde k následnému přijetí pojištěnce do lůžkové péče

   • Jak vysoký je limit regulačních poplatků a jaké důsledky má jeho překročení?
     Od ledna 2018 se ve prospěch pojištěnců snižují limity na započitatelné doplatky za předepsané léky ze zdravotního pojištění, částečně hrazené léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely, a to tak, že limit činí 1 000,- Kč u dětí mladších 18 let a u pojištěnců starších 65 let (včetně kalendářního roku, ve kterém dovršili daný rok věku). U pojištěnců starších 70 let pak limit činí pouze 500,- Kč (včetně kalendářního roku, ve kterém dovršili 70. rok věku). U ostatních pojištěnců zůstává dosavadní výše limitu, tj. 5 000,- Kč.
     
     
5. Informace v případě nedostupnosti péči nebo kvality zdravotních služeb
   • Nespokojenost s lékařem
   • Odmítnutí trvalé péče
     
     
6. Informace o pobytu v zahraničí
   • Dlouhodobý pobyt v zahraničí