Žádost o čerpání programu pro dárce
1
2
3
4
Osobní údaje
Jméno
Přijmení
RČ
Email
Telefon
Žádám o čerpání programu pro dárce za
min. 2 bezplatné odběry krve v roce
bronzovou medaili (10 odběrů)
stříbrnou medaili (20 odběrů)
zlatou medaili (40 odběrů)
Zlatý kříž 3. třídy (80 odběrů)
Zlatý kříž 2. třídy (120 odběrů)
Zlatý kříž 1. třídy (160 odběrů)
plaketu Dar krve - dar života (250 odběrů)
odběr kostní dřeně
darování orgánu
