Klienti

100% funkčnost všech aktivních formulářů ve formátu PDF je garantována pouze při jejich vyplnění v nainstalovaném PDF prohlížeči (např. Adobe Acrobat Reader). Při použití prohlížečů integrovaných v CHROME, Fifefox, Opera, apod. nemůžeme garantovat jejich úspěšné vyplnění.

Elektronické formuláře

• Elektronický formulář pro přihlášení k OZP - tento formulář slouží pouze ke změně pojišťovny v ČR
• Elektronická přihláška novorozence
• Oznámení změn skutečností pro úhradu doplatků na léčiva nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely - invalidita
• Elektronická přihláška k VITAKARTĚ
• Elektronický formulář pro čerpání kreditu/příspěvku pro dárce krve, kostní dřeně nebo dárce orgánu

Dokumenty ke stažení

Formulář pro přihlášení k OZP
Dokument PDF | 2,7 MB

Application form - English version
Dokument PDF | 2,9 MB

Formulář pro osoby vracející se z EU/ESVO/UK a smluvních států
Dokument PDF | 2,3 MB

Obecná žádost
Dokument PDF | 2 MB

Application - English version
Dokument PDF | 2 MB

Oznámení změn pojištěnce (osobní údaje, změna zaměstnání, mateřská dovolená, péče o dítě, důchod, apod.)
Dokument PDF | 2,6 MB

Oznámení změn skutečností pro úhradu doplatků na léčiva nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely - invalidita
Dokument PDF | 2,4 MB

Žádost o výpis z osobního účtu pojištěnce
Dokument PDF | 1,7 MB

Plná moc k udělení zástupu v aplikaci VITAKARTĚ
Dokument PDF | 1,6 MB

Čestné prohlášení - pojistné hrazeno státem (osoby pečující o děti)
Dokument PDF | 2,2 MB

Prohlášení o těžišti zájmů v EU, EHP, Švýcarsku
Dokument PDF | 1,7 MB

Prohlášení pojištěnce k dlouhodobému pobytu v zahraničí
Dokument PDF | 1,6 MB

Zdravotní programy

Žádost o příspěvek na očkování proti chřipce
Dokument PDF | 0,2 MB

Žádost o čerpání kreditu/příspěvku pro dárce krve
Dokument PDF | 1,6 MB

Žádost o čerpání kreditu/příspěvku pro dárce krve s medailí či zlatým křížem, dárce kostní dřeně nebo dárce orgánu
Dokument PDF | 1,6 MB

Žádost o čerpání příspěvku pro těhotné a novorozence
Dokument PDF | 1,6 MB

Žádost o čerpání příspěvku - základní kupóny (dentální hygiena, očkování, vitaminy pro seniory)
Dokument PDF | 1,6 MB

Žádost o čerpání příspěvku - kupony pro chronicky nemocné (kupon pro onkologicky nemocné, pro děti s obezitou, nutriční poradenství, nízkobílkovinná dieta)
Dokument PDF | 1,6 MB

Žádost o čerpání příspěvku na preventivní vyšetření „STOP“
Dokument PDF | 1,4 MB

Návrh na příspěvek na léčebně ozdravný pobyt
Dokument PDF | 1,6 MB

Žádost příspěvek na ozdravný pobyt
Dokument PDF | 1,4 MB

Žádost o potvrzení na příspěvek na mobilitu
Dokument PDF | 1,6 MB

Žádost o čerpání příspěvku v rámci programu "Stop kouření"
Dokument PDF | 1,6 MB

Léčebný plán - Péče o chronické pacienty, Souhlas se zpracováním osobních údajů
Dokument PDF | 300 kB

Zdravotní péče v zahraničí

Žádost o předchozí souhlas k vyžádané péči v zahraničí
Dokument PDF | 1,6 MB

Žádost o refundaci nákladů za péči v zahraničí
Dokument PDF | 1,7 MB

Výpis z osobního účtu pojištěnce můžete jednoduše získat pomocí VITAKARTY

Výpis z účtu zdravotních výkonů pro pojištěnce je jednou ze základních funkcí aplikace VITAKARTY. Pro její uživatele tedy není zapotřebí papírového formuláře Žádost o výpis z osobního účtu pojištěnce.